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公告日期 | 2021-08-16 |
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標題 | 防疫期間團體活動健康聲明書(附件下載使用) |
內容 | 臺北醫學大學防疫期間團體活動健康聲明書 本人(立書人)_______於營隊活動期間將配合進行體溫檢測及健康監測, 敬請您確認下列事項,保證您確實了解相關事項,無隱匿病情,並簽署同意書 1. 本人未有確診流感或嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)。 2. 本人未有高傳染性疾病。 3. 本人未有發燒(體溫訂定標準:額溫≧37.5度)、畏寒、肢冷、關節痠痛等疑似流感或冠狀病毒之症狀。 4. 本人未持有衛生主管機關或檢疫人員開立之居家隔離通知書、居家檢疫通知書、健康關懷通知書或自我健康管理通知書。 5. 本人或本人之家庭成員(或密切接觸者),過去14天內未曾接觸嚴重特殊傳染性肺炎之疑似感染或確診個案。 6. 本人14天內未出入高風險環境或與疑似或確診病患直接或間接接觸。 7. 本人於活動開始日前14天未有出入境之情形。 8. 營隊期間,若學員有發燒與其他不適症狀,將由營隊幹部協助學員聯繫家人帶回,必要時協助就醫或檢測(相關費用自行負擔),並不再另行提供退費或補課。 9. 篩檢陰性證明 □醫院三天內快篩或PCR陰性證明(報到時出示紙本或健康存摺即可) □已使用家庭快篩,於8月___日檢測(含營隊日3天內),並拍照且由家長協助確認, 篩檢結果為□陰性 □陽性,此處請家長簽名______(請於快篩試劑上以奇異筆簽署學員姓名並註記篩檢日期,拍照留存,於報到時出示此篩檢結果照片) |
附加檔案1 | 臺北醫學大學防疫期間團體活動健康聲明書-2021S |