臺北醫學大學防疫期間團體活動健康聲明書

 本人(立書人)＿＿＿＿＿＿＿於營隊活動期間將配合進行體溫檢測及健康監測，若有任何不適症狀、配合團體規定、落實防疫措施。

敬請您確認下列事項，保證您確實了解相關事項，無隱匿病情，並簽署同意書並配合自主健康管理。

1.     本人未有確診流感或嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)。

2.     本人未有高傳染性疾病。

3.     本人未有發燒(體溫訂定標準:額溫≧37.5度)、畏寒、肢冷、關節痠痛等疑似流感或冠狀病毒之症狀。

4.     本人未持有衛生主管機關或檢疫人員開立之居家隔離通知書、居家檢疫通知書、健康關懷通知書或自我健康管理通知書。

5.     本人或本人之家庭成員(或密切接觸者)，過去14天內未曾接觸嚴重特殊傳染性肺炎之疑似感染或確診個案。

6.     本人14天內未出入高風險環境或與疑似或確診病患直接或間接接觸。

7.     本人於活動開始日前14天未有出入境之情形。

8.     營隊期間，若學員有發燒與其他不適症狀，第一時間將由營隊幹部協助學員聯繫家人並請帶回就醫，並不再另行提供退費。

營隊名稱(含英文代號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
學員編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
簽署人(學員姓名)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
家長或法定代理人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
簽署日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿