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公告日期2021-08-16
標題防疫期間團體活動健康聲明書(附件下載使用)
內容

臺北醫學大學防疫期間團體活動健康聲明書

 

本人(立書人)_______於營隊活動期間將配合進行體溫檢測及健康監測,
若有任何不適症狀、配合團體規定、落實防疫措施。

敬請您確認下列事項,保證您確實了解相關事項,無隱匿病情,並簽署同意書
並配合自主健康管理。

 

1.      本人未有確診流感或嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)

2.      本人未有高傳染性疾病。

3.      本人未有發燒(體溫訂定標準:額溫≧37.5)、畏寒、肢冷、關節痠痛等疑似流感或冠狀病毒之症狀。

4.      本人未持有衛生主管機關或檢疫人員開立之居家隔離通知書、居家檢疫通知書、健康關懷通知書或自我健康管理通知書。

5.      本人或本人之家庭成員(或密切接觸者),過去14天內未曾接觸嚴重特殊傳染性肺炎之疑似感染或確診個案。

6.      本人14天內未出入高風險環境或與疑似或確診病患直接或間接接觸。

7.      本人於活動開始日前14天未有出入境之情形。

8.      營隊期間,若學員有發燒與其他不適症狀,將由營隊幹部協助學員聯繫家人帶回,必要時協助就醫或檢測(相關費用自行負擔),並不再另行提供退費或補課。

9.      篩檢陰性證明

醫院三天內快篩或PCR陰性證明(報到時出示紙本或健康存摺即可)

□已使用家庭快篩,於8___日檢測(含營隊日3天內),並拍照且由家長協助確認,

篩檢結果為□陰性 □陽性,此處請家長簽名______(請於快篩試劑上以奇異筆簽署學員姓名並註記篩檢日期,拍照留存,於報到時出示此篩檢結果照片)

附加檔案1 臺北醫學大學防疫期間團體活動健康聲明書-2021S