台北医學大學防疫期间团体活动健康声明書

 本人(立書人)＿＿＿＿＿＿＿于营队活动期间将配合进行体温检测及健康监测，若有任何不适症状、配合团体规定、落实防疫措施。

敬请您确认下列事项，保证您确实了解相关事项，无隐匿病情，并签署同意書并配合自主健康管理。

1.     本人未有确诊流感或严重特殊传染性肺炎(COVID-19)。

2.     本人未有高传染性疾病。

3.     本人未有发烧(体温订定标准:额温≧37.5度)、畏寒、肢冷、关节痠痛等疑似流感或冠状病毒之症状。

4.     本人未持有卫生主管机关或检疫人员开立之居家隔离通知書、居家检疫通知書、健康关怀通知書或自我健康管理通知書。

5.     本人或本人之家庭成员(或密切接触者)，过去14天内未曾接触严重特殊传染性肺炎之疑似感染或确诊个案。

6.     本人14天内未出入高风险环境或與疑似或确诊病患直接或间接接触。

7.     本人于活动开始日前14天未有出入境之情形。

8.     营队期间，若學员有发烧與其他不适症状，第一时间将由营队干部协助學员联系家人并请带回就医，并不再另行提供退费。

营队名称(含英文代号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
學员编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
签署人(學员姓名)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
家长或法定代理人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
签署日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿