臺北醫學大學防疫期間團體活動健康聲明書

本人(立書人)＿＿＿＿＿＿＿於營隊活動期間將配合進行體溫檢測及健康監測，
若有任何不適症狀、配合團體規定、落實防疫措施。

敬請您確認下列事項，保證您確實了解相關事項，無隱匿病情，並簽署同意書
並配合自主健康管理。

1.      本人未有確診流感或嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)。

2.      本人未有高傳染性疾病。

3.      本人未有發燒(體溫訂定標準:額溫≧37.5度)、畏寒、肢冷、關節痠痛等疑似流感或冠狀病毒之症狀。

4.      本人未持有衛生主管機關或檢疫人員開立之居家隔離通知書、居家檢疫通知書、健康關懷通知書或自我健康管理通知書。

5.      本人或本人之家庭成員(或密切接觸者)，過去14天內未曾接觸嚴重特殊傳染性肺炎之疑似感染或確診個案。

6.      本人14天內未出入高風險環境或與疑似或確診病患直接或間接接觸。

7.      本人於活動開始日前14天未有出入境之情形。

8.      營隊期間，若學員有發燒與其他不適症狀，將由營隊幹部協助學員聯繫家人帶回，必要時協助就醫或檢測
(相關費用自行負擔)，並不再另行提供退費或補課。

營隊名稱(含英文代號)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

學員編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

簽署人(學員姓名)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

家長或法定代理人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

簽署日期：2022年＿＿＿月＿＿＿日