台北医學大學防疫期间团体活动健康声明書

本人(立書人)＿＿＿＿＿＿＿于营队活动期间将配合进行体温检测及健康监测，
若有任何不适症状、配合团体规定、落实防疫措施。

敬请您确认下列事项，保证您确实了解相关事项，无隐匿病情，并签署同意書
并配合自主健康管理。

1.      本人未有确诊流感或严重特殊传染性肺炎(COVID-19)。

2.      本人未有高传染性疾病。

3.      本人未有发烧(体温订定标准:额温≧37.5度)、畏寒、肢冷、关节痠痛等疑似流感或冠状病毒之症状。

4.      本人未持有卫生主管机关或检疫人员开立之居家隔离通知書、居家检疫通知書、健康关怀通知書或自我健康管理通知書。

5.      本人或本人之家庭成员(或密切接触者)，过去14天内未曾接触严重特殊传染性肺炎之疑似感染或确诊个案。

6.      本人14天内未出入高风险环境或與疑似或确诊病患直接或间接接触。

7.      本人于活动开始日前14天未有出入境之情形。

8.      营队期间，若學员有发烧與其他不适症状，将由营队干部协助學员联系家人带回，必要时协助就医或检测
(相关费用自行負担)，并不再另行提供退费或补课。

营队名称(含英文代号)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

學员编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

签署人(學员姓名)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

家长或法定代理人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

签署日期：2022年＿＿＿月＿＿＿日